KHAI BÁO Y TẾ

Thứ sáu - 01/05/2020 14:57

KHAI BÁO Y TẾ

Trường Mầm non Hoa Hướng Dương

TỜ KHAI Y tẾ

ĐÂY LÀ TÀI LIỆU QUAN TRỌNG, THÔNG TIN CỦA trẺ SẼ GIÚP CƠ QUAN Y TẾ LIÊN LẠC KHI CẦN THIẾT ĐỂ PHÒNG CHỐNG DỊCH BỆNH TRUYỀN NHIỄM

                        Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự
Cửa khẩu :………………… ……………………..
Họ tên học sinh : ……………………… lớp/ nhóm:…………………………………………..
Năm sinh:………….. Giới tính:  ……….,     Quốc tịch:………………………………
Số hộ chiếu hoặc giấy thông hành hợp pháp khác : …………………………………………..
Thông tin đi lại : Tàu bay  Tàu thuyền  Ô tô  Khác (Ghi rõ):…………………….
Số hiệu phương tiện: ………………………… số ghế:…………………………………………
Ngày khởi hành  …………………………………………………………………………………

Ngày nhập cảnh  …………………………………………………………………………………

Địa điểm khởi hành (tỉnh/quốc gia)……………………………………………………………
Quốc gia/ Vùng lãnh thổ   …………………….Tỉnh ………………………………………….
Trong vòng 14 ngày qua, có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào?
Địa chỉ liên lạc tại Việt Nam……………………………………………………………………
Tỉnh thành …………………………………………………………………………………………………
Quận / huyện    ……………….  Phường / xã   ………………………………………………
  Địa chỉ nơi ở tại Việt Nam ;
Số điện thoại bạn sẽ sử dụng tại Việt Nam (Là số Roaming hoặc số Việt Nam)…………………
    Điện thoại   ...................         Email…………………………………………………………
Trong vòng 14 ngày , thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không?

Triệu chứng	có	Không
Ho
Khó thở
Đau họng
Buồn nôn/nôn
Tiêu chảy
Xuất huyết dưới da
Nổi ban ngoai da

Danh sách vắc-xin hoặc sinh phẩm được sử dụng………………
Lịch sử phơi nhiễm: Trong vòng 14 ngày qua:

…………….………………………………………………………	Có	Không
Đến trang trại chăn nuôi / chợ buôn bán động vật sống / cơ sở giết mổ động vật / tiếp xúc động vật ……………………………………………………………………………
Tiếp xúc gần (<2m) với người mắc bệnh viêm đường hô hấp do nCoV :

                                                                                       Thủ Dầu Một , ngày 4 tháng 5 năm 2020
                                                                                                                  Phụ huynh
                                                                                                                     ( ký tên )

Tác giả: MNHHD

Từ khóa: khai báo